Separación de roles y funciones: la clave para mejorar el sistema de salud

No es difícil describir el estado de nuestro sistema de salud. De acuerdo con el análisis “Situación actual del mercado de la salud en el Perú” de la Consultora Videnza, 10 de cada 100 establecimientos de salud del Estado no cuentan con la infraestructura ni el equipamiento adecuado. Además, el gasto realizado es ineficiente y poco transparente.   

Entonces, ¿qué se puede hacer para sacar adelante el sistema de salud peruano? Rafael Cortez, líder de equipos de programas internacionales de salud y profesor de la Universidad del Pacífico, nos explica a continuación como la separación de roles y funciones de los organismos de salud del Estado puede mejorar el panorama en favor de la población. 

A nivel global, ¿qué han hecho bien los mejores sistemas de salud?

Los mejores sistemas de salud tienen una característica común: todos han construido arreglos institucionales que les permiten ser bastante eficientes en la asignación de los recursos financieros, físicos y humanos. 

Es importante señalar que, dentro de estos acuerdos de funcionamiento de las organizaciones que se desenvuelven en un sistema de salud, existe también otro factor en común que es la denominada separación de roles y funciones. Esto significa que unos agentes operan como prestadores de servicios de salud, otros como financiadores, y otros actúan como rectores y responsables de hacer cumplir las normas vigentes. Esto es algo que se aprecia claramente en sistemas de salud como el de Corea del Sur y el del Reino Unido. En ambos países se ha separado el fondo de financiamiento de los prestadores de servicios, cada uno con su particularidad por supuesto, en Corea con prestadores privados y un fondo único con dinero público y privado, y en Reino Unido con Fondos enteramente del tesoro público y con prestación mixta. Al hacer esta separación se ha dado, creo en mi opinión, la gran revolución del sector salud en los últimos 50 años, que es ceder espacio al sector privado como prestador, y fortalecer el rol del Estado como regulador y financiador y como rector del sistema de salud.  

 ¿Actualmente, cómo opera el sistema de salud peruano?

En estos momentos el financiamiento en grandes números se divide en tres tercios, uno financiado por el Ministerio de Salud con recursos del tesoro público, otro tercio a través del fondo de seguridad social, y otro tercio con gastos privados de bolsillo de la población. En el caso del financiamiento público gran parte llega a los prestadores públicos por transferencias históricas. Se transfiere una cantidad X de millones de soles a un hospital porque requiere este presupuesto para determinado número de médicos, camas, insumos, y cuando hay imprevistos se le da más dinero. Esto sucede porque está integrado el financiamiento y la prestación de servicios de salud.

La idea de la separación de funciones es bastante sencilla: si tú eres el financiador, quieres pagar menos y recibir más salud; y si eres el prestador, para cumplir como productor de servicios de salud y obtener clientes, vas a tener que reducir costos unitarios, dar más calidad de servicios, es decir ser más eficiente en uso de los recursos y más orientado a satisfacer las demandas de los usuarios. De lo contrario no entras al mercado, y otro prestador público o privado o mixto cumple esa función de prestador, porque el dinero está allí para que alguien haga esa función.

Si ya está demostrada su eficacia en países que tienen un buen sistema de salud ¿por qué no aplicamos la separación de funciones?

En el Perú, toda la parte legal ya existe. Tenemos un excelente Decreto Supremo 010-2016. No lo aplicamos porque no queremos, y porque nos quedamos en el discurso de cambios sin hacer cambios en favor de la eficiencia y mejores servicios a la población.

En el 2019, tuve la oportunidad de liderar un equipo de trabajo en una extensa asistencia técnica con el Banco Mundial para EsSalud, con el objetivo de sentar las bases institucionales para la separación de funciones. En este caso era separar el fondo, que vendría a ser la IAFA-ESsalud (administradoras de fondos de seguro), de las Ipress (entidades prestadoras de servicios de salud) que podrían ser administradas de manera regional en redes de salud independientes responsables de producir salud a la población adscrita y que podría operar en alianzas con sector privado. Los documentos y propuestas fueron presentadas y tomadas por EsSalud como parte de su estrategia del plan estratégico y su aplicación está pendiente. Es difícil hacer cambios, sabemos que cuestan en lo político y en lo financiero, porque los cambios requieren recursos adicionales, pero hay que hacerlo, la sostenibilidad financiera del seguro social lo exige ahora más que nunca. 

¿Qué necesita el sistema de salud nacional para dar ese paso?

De acuerdo a la experiencia internacional, la separación de roles y funciones implica un trabajo fuerte. Implica entrar en un proceso de reforma, y las reformas cuestan en el aspecto político, económico y de gestión. En parte, por eso se hace difícil empezarlas y más aún terminarlas.  

Asumiendo que se tome la decisión de implementar esta idea de tener entes financiadores y prestadores separados, se va a requerir un sistema de información más preciso y detallado, porque el financiador va a pagar por cumplir ciertos criterios, como servicios, productos o resultados sanitarios. Y para eso, hay un contrato que establece entradas, salidas, rendiciones de cuentas, metas y cláusulas de recompensas y castigos ante incumplimientos como cualquier contrato cuando uno paga y otro recibe.  

¿Cómo podemos asegurarnos de que esta fórmula funcione? 

Ahí es donde el Estado juega su rol clave de rectoría y regulación. La teoría dice que el sector salud presenta imperfecciones en el mercado, como asimetrías en la información, selección adversa, riesgo moral, y externalidades. Por ello, es necesario un ente que regule al financiador y al prestador, que en este caso es Susalud, y otro que aplique rectoría de todo tipo: tecnológica, prestacional, de estándares protocolos, etc. 

Entonces, ¿cuál es la ruta a seguir?

La ruta a seguir con MINSA y EsSalud es llevar adelante el tema de separación de funciones. En el caso de EsSalud, implementar lo que ya se planteó hace tres o cuatro años con la asistencia técnica del Banco Mundial, pero ello básicamente implica un cambio de legislación de salud, porque la ley actual no contempla esta división. Por otro lado, el SIS debe seguir un camino similar, adoptar mecanismos de pagos, establecer primas a los paquetes de servicios, y establecer contratos con los prestadores públicos de las regiones o privados, con sistemas de información únicos entre todos los prestadores.  En la medida que estos dos grandes prestadores públicos se alineen y operen como dos fondos de aseguramiento, la discusión de creación de fondo único entre los dos podría ser una opción de mediano plazo, y quizá construir arreglos diferentes más del tipo del fondo coreano con un fondo único, con fondos públicos y privados pero con una construcción diferente, es decir con un directorio meritocrático, que designe al presidente del fondo y una burocracia de alto nivel que sea responsable de asegurar valor por dinero de estos fondos con prestadores públicos y privados.